民事上诉“禁止不利益变更原则”研究/叶知年

作者:法律资料网 时间:2024-07-11 08:00:25   浏览:8581   来源:法律资料网
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民事上诉“禁止不利益变更原则”研究

叶知年 黄韵京


摘 要:上诉审查范围与裁判范围的界定直接关系到当事人实体权利的处分。我国应结合宣誓制度、惩罚机制、附属上诉制度、法院告知义务、二审发回重审的条件限制等相关制度建设,尽快确立民事上诉“禁止不利益变更原则”。
关键词: 民事上诉 有限审查 不利益变更 禁止





“禁止不利益变更原则”是指在只有一方当事人上诉的情形下,上诉法院应依其上诉声明之范围为调查裁判,而不得以任何理由(包括事实认定错误或法律适用错误)做出比第一审判决更不利于上诉人的判决。这一原则应从以下几个方面理解:
(一)此原则之“不利益”的内容既包括了实体上的利益,也包括了程序上的利益(如上诉人的审级利益)。因此,应当将“禁止变更”的范围局限于上诉声明之范围内,即使上诉声明以外的第一审判决存在实体上或程序上的瑕疵,上诉法院也应受上诉声明之约束,而无一部上诉效力及于全部之情形。但是,在缺乏诉讼要件或诉讼程序存在重大瑕疵的情形下,则不受此原则之约束。如当事人诉讼能力欠缺,违反规定自己成为自己案件的法官,未参加庭审调查与辩论阶段的法官参与判决等诉讼程序上的重大瑕疵,上诉法院原则上会依职权主动调查,若发现第一审判决违反法定程序、可能影响案件正确判决的,则裁定撤销原判决、发回原审法院重审,以保护当事人的审级利益。这些例外,多数情形是由于第一审判决违反法律禁止性规定、损害社会公共利益或他人的合法权益,才赋予公权力介入私权利的理由,所以必须以法律上明文禁止为前提。
(二)此原则之“变更”仅就判决主文而言。若仅为“判决理由”之变更,则不能说违背了“禁止不利益变更原则”。由于当事人可以在第二审程序中提出新的攻击与防御办法,且第二审程序又为第一审程序之续行,因此第二审判决之理由,可以与第一审判决之理由不同,即使最终的判决主文是相一致的。[1]原判决对当事人是否有利,是以该判决之主文所判断者为准,因此判决理由之变更或该判决理由涉及应依职权斟酌之事项,纵于当事人更不利,亦不违反“禁止不利益变更”之原则。例如原告主张被告无权占有,诉请被告返还所有物;被告答辩称原告非为所有权人,且被告之占有,系有正当权源。第一审认定原告有所有权,但被告占有系有正当权源,为原告败诉之判决。原告上诉,第二审法院则认定原告无所有权而驳回上诉,两审认定原告上诉无理由之结果相同,即判决主文未变,仅第二审之判决理由,更不利于为上诉人之原告,亦不得谓为违反上述原则。[2]又如第一审判决以债权不存在为理由驳回原告请求给付之诉。第二审则认债权虽属存在,但业已清偿,此际就第一审判决理由言之,虽属不当。惟就其主文言之,则应驳回起诉之结果完全相同,故仍认上诉判决并未违反“禁止不利益变更”之原则。[3]
(三)所谓“上诉声明”,系指“对于第一审判决不服之程度及应如何废弃或变更之声明”。我国《民事诉讼法》第148条规定,上诉应当递交上诉状。上诉状的内容,应当包括上诉的请求和理由。这里所指的“请求”应是指上诉人寻求上诉法院做出救济的判决,而“理由”则是指上诉人有权获得救济判决的事实与法律依据。限制变更范围的“上诉声明”,本文拟仅针对“请求”而言,而非“理由”。因为上诉法院需独立进行居中裁断,而非按上诉人的意愿做出裁判;并且,与判断是否造成上诉人的不利益是以判决主文而非判决理由为准相呼应。例如:原告甲无自耕能力,向被告乙买受子地。因被告乙未为所有权移转登记,乃起诉请求被告乙履行,被告乙抗辩子地已经两造合意解除契约,未为法院所采信,法院亦未注意甲自耕能力之有无,仍判决被告乙将子地移转登记于甲。乙仍以子地契约已经解除,提起上诉,声明请求将该败诉判决废弃,驳回起诉。二审法院认定原告甲无自耕能力而于上诉声明范围内废弃第一审判决,虽理由与上诉声明之理由不同,仍不违背不利益变更禁止之原则。[4]需要注意的是,“上诉声明”之限制,仅于法院不能依职权裁判之事项始有其适用。故关于诉讼费用之裁判,第二审法院应依职权为之,不能全限于“上诉声明”为之。因为按照大陆法系民事诉讼理论,诉讼费用的负担属于法院职权调查事项,不受当事人申明的限制。[5]而且,“当事人请求将事件发回或移送者,仅为意见之陈述,不得作为上诉声明处置。”[6]
(四)此原则仅在一方当事人上诉,而他方当事人放弃上诉权的情形下才得以适用。如果双方当事人都依法行使了上诉权,则法院就双方当事人都提起上诉的部分不必受上诉声明之约束。此之谓“上诉”,是指当事人不服第一审法院所作的尚未生效的裁判,在法定期限内声明不服,要求上级法院撤销或变更该裁判的诉讼行为。[7]一般情形下,向上级法院请求变更裁判的当事人为上诉人,上诉人的对方当事人则为被上诉人。但是,双方当事人都不服一审判决时,均有权提起上诉。因此,当双方当事人都向上诉法院提出上诉时,是按提起上诉的先后顺序分别列为上诉人和被上诉人,还是统称为上诉人而使被上诉人缺位?对此,最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第76条规定:“双方当事人和第三人都提出上诉的,均为上诉人。”本文则拟采第一种意见,即以提起上诉的先后顺序为准分别列为上诉人和被上诉人,为下文探讨“禁止不利益变更原则”做好铺垫。
由于“上诉”有严格的法定期间限制,不包括对方当事人在答辩阶段才向上诉法院提出与上诉人上诉声明相对立的诉讼请求的诉讼行为。在双方当事人都提起上诉的情形下,自然不适用“禁止不利益变更原则”。但本文拟承认,对方当事人在答辩阶段才向上诉法院提出相反之诉讼请求的情形亦构成“禁止不利益变更原则”之例外,即为“附属上诉”。
(五)“禁止利益变更原则”为“禁止不利益变更原则”的应有之意。“禁止不利益变更原则”表明上诉作为一种救济途径,不能超出当事人的请求范围作判决。与之相伴而生的即为:当事人对原判决未为声明不服之部分,上诉法院亦不得对上诉人为更有利之判决,此为“禁止利益变更之原则”。[8]
大陆法系国家和地区对上诉审查范围的规定各异,但基本上在不同程度上确立了“禁止不利益变更原则”。如法国新《民事诉讼法》第562条、德国《民事诉讼法》第536条、日本新《民事诉讼法》第304条和我国台湾地区《民事诉讼法》第388条之规定。从这些规定可以看出,大陆法系的“禁止不利益变更原则”呈现出如下特点:(一)就立法技术而言,都是采用“限权式”立法模式,在条文中使用“只能”、“只在”或“不得”的表述方式;(二)不论进行的是有利的变更或不利的变更,严格以“上诉声明”为限。(三)都是通过法律加以规定,而非借助于司法解释,效力层次较高。
而在英美法系国家,虽然没有成文法典的传统,但从他们的经验诉讼体制考察上诉制度,不影响我们肯定英美法系不存在与“禁止不利益变更原则”相反的做法。英国在其判例中形成了“法院不得对未向其诉求的事项有所作为”与“法官不得判给原告比其要求更多者”两大原则,并在实践中逐渐形成了这样一套惯例:(一)上诉审查的范围限于上诉书中所记载的上诉人在第一审曾提出过异议的法律问题,在第一审法院提出救济的申请是通过上诉寻求救济的基本先决条件。(二)没有申请就没有救济。如果仅有一方当事人上诉,绝对不会把未上诉方未申请的救济赐予他,即使涉及公法利益的行政案件也是如此。(三)规定了交叉上诉制度,即被上诉人可在一定时间内对上诉人的上诉提出反请求。(四)上诉法院经审理对上诉可作如下处理:1、上诉有理,上诉人的上诉请求得到支持,上诉法院可做出变更判决;2、上诉无理,驳回上诉;3、案件需重审,上诉法院将案件连同其认为适当的指示发回重审。从上诉法院对上诉案件的处理来看,也不存在加重单方上诉人责任的问题。这四项规则相互支持,共同保障“禁止不利益变更原则”在上诉程序中得到实现。[9]
这种各个国家和地区在民事上诉中确立“禁止不利益变更原则”表面上的趋同,背后体现的正是对权利保障的客观要求以及尊重当事人处分权的现代司法理念。上诉审理范围是通过对当事人处分权与国家审判职权相权衡而界定的,如何确定二者的平衡点在一定程度上体现了所在司法体制的价值取向。“禁止不利益变更原则”在民事上诉中的确立,客观上要求上诉法院的审判职权应受到当事人上诉声明的约束,不得在上诉声明之外增损上诉人的利益,做出比第一审判决更不利于上诉人的判决。因此,上诉人可以通过“上诉声明”的提出,对自己的实体权利进行可预计的控制,主导上诉程序的进行,行使主体的权利。





就目前而言,“禁止不利益变更原则”在我国还是一个比较崭新的概念,学界对于我国是否引入这一原则还没有形成较为统一的意见。
(一)主张确立该原则的理由
1、处分权原则与司法消极原则的内在要求。就“禁止不利益变更原则”来说,法律赋予当事人双方同等的上诉权。如果一方上诉而另一方未上诉,表明未上诉方已放弃或被视为放弃部分权利。这是其行使处分权的表现。如果二审法院加重上诉人的责任,就等于把未上诉方已处分的民事权利又判给了他。这种做法不仅违背了处分权原则,而且还将引发严重后果--有失诉讼公正。因为这时法院一身兼具了提出权利请求的当事人与裁判者的双重角色,丧失了其作为裁判者应有的中立性。因此,“禁止不利益变更原则”为处分权原则的必然延伸,是上诉程序中尊重当事人处分权的体现。[10]
2、维护上诉制度和实现上诉目的的必然要求。“禁止不利益变更原则”是维护上诉制度,实现上诉目的的必然要求。如果二审法院加重了上诉人的负担,不仅有悖于上诉制度救济当事人的目的,使上诉制度形同虚设,危及上诉制度的存在,而且使当事人畏于发动上诉程序,监督下级法院和统一法律适用的目的也将无从实现。[11]
(二)不支持该原则确立的理由
1、违反了当事人处分原则。这一原则本身恰恰违背了当事人处分原则。其根本错误在于认为被上诉人不上诉是无条件服从一审判决,即使对方当事人已经提起上诉也是如此。处分原则的核心是当事人对实体权利和诉讼权利的处分行为完全自主自愿,只要不违反法律禁止性规定,对人民法院的审判行为就具有拘束力。诉讼法并不禁止当事人采取消极被动的应诉、答辩等方式进行,因此承认处分原则就应当承认此种处分行为的法律效力。“禁止不利益变更原则”的适用限制了处分权,缩小了诉讼中处分行为的范围,从根本上背离了当事人依法自主处分诉讼权利的宗旨。[12]
2、违背了上诉制度设置的初衷。在民事上诉制度中确立“禁止不利益变更原则”,由于提起上诉的程序不适当地赋予上诉人特殊保护的权利,不可避免会带来当事人滥用上诉权的后果,增加上诉法院不必要的负担,不符合民事诉讼所追求的效率与效益的目标。而且,假如认定一方上诉攻击即拥有不利益变更禁止权利,上诉法院仅仅因为上诉人与被上诉人或非上诉人的名义而给予不公平的实质对待,也违反法院诉讼中立的地位,使民事诉讼对抗式结构失去平衡。[13]
3、违反了民事诉讼当事人平等原则。民事上诉“不利益变更禁止原则”不同于刑事诉讼中的“上诉不加刑原则”。后者的理论基础主要在于:刑事诉讼保护的是国家利益,诉讼过程中起诉方代表的国家公权与被告方私权主要是人身自由权的极不对称;以及刑事诉讼涉及社会个体人身自由权的极端重要性。是为了获得一种矫正的平衡,现代社会继一审程序对被告人适用无罪推定原则之后,在二审程序对刑事被告人的又一项特殊保护制度。而在民事上诉过程中并不存在对上诉人进行特殊保护的必要,这首先是因为民事法律关系本身决定了争议当事人权利的自主性与平等性,而作为民事诉讼的基本原则 --诉讼当事人平等原则,既决定了一审原被告地位的平等,也决定了二审程序中上诉人与被上诉人地位的平等,对任何一方仅仅因为程序资格的不同而被赋予特殊保护地位必将损害当事人诉讼地位的实质平等。[14]
4、违反实事求是、有错必纠原则,浪费司法资源。二审法院依法取消一审法院赋予的本不属于上诉人的权利,这并不是说是二审法院做出了不利于上诉人的判决。因有利无利是以法律上的有无此权利为前提的。[15]现行司法实践坚持实事求是、有错必纠,并将其作为民事上诉制度的最高原则。如果上诉法院发现第一审判决确有错误,应该予以纠正。因为上诉法院发现非上诉部分的内容有错误,却由于受到上诉范围的限制而无权纠正,只好发动再审程序,这会增加当事人的讼累和法院的工作负担。
(三)笔者对反对意见的回应
1、“禁止不利益变更原则”并没有违背当事人处分原则。处分原则是指民事诉讼当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利的原则。按照这一原则,当事人有权自由地确定请求司法保护的范围和选择保护的方法。民事诉讼法赋予当事人主张自己权利的途径有许多种。当第一审判决送达后,当事人可以通过上诉途径主张自己的权利,也可以通过在对方上诉后的积极答辩主张自己的权利。具体当事人采取何种途径,由当事人在法定范围内自由选择。就“禁止不利益变更原则”的设立宗旨与立法本意而言,只有在被上诉人放弃上诉且放弃第二审一切抗辩权同时存在的情形下,裁判结果才能等于上诉人的诉讼利益。“禁止不利益变更原则”正是建立在这一基础之上的,而非仅局限于被上诉人同时提起“上诉”一种途径,因此不存在违背处分原则的问题。质疑该原则违背处分原则的学者,仅仅从尚未确立此原则的我国《民事诉讼法》的现有规定出发,就否认了该原则的合理性,因而是不科学的。
2、“禁止不利益变更原则”的确立与当事人滥用上诉权并无直接的必然的因果关系。首先,“禁止不利益变更原则”并非绝对意义上的禁止。对于第一审判决违反法律禁止性规定、损害社会公共利益或他人的合法利益的,自不适用“禁止不利益变更原则”。这一原则适用的例外同时也是诉讼效率的要求,目的是避免启动再审程序,浪费司法资源。其次,此原则是建立在上诉人与被上诉人诉讼机会平等的基础之上的,在赋予一方当事人上诉权的同时,也赋予了对方当事人提起上诉或对上诉进行答辩等寻求救济的权利与机会,不存在不适当地赋予上诉人特殊保护的权利的问题。而且,此原则要求上诉法院应在上诉声明之范围内调查裁判,无形中限制了上诉法院依职权自由裁量的范围,有利于法院保持诉讼中立地位,实现审判公正。再次,被上诉人未能正确理解此原则甚至不知道此原则,而未能合理行使上诉权或进行积极的答辩,从而丧失诉讼利益及原本不应失去的实体利益,不能归咎于此原则本身。因为原则的好坏不等同于原则适用效果的好坏,影响原则的适用效果是多种因素综合作用的结果。因此,认为此原则会带来当事人滥用上诉权的后果,增加上诉法院不必要的负担,且有违诉讼公正,不符合民事诉讼法所追求的效率与公平的目标的观点不成立。
3、民事诉讼当事人平等原则客观上要求在上诉制度中确立“禁止不利益变更原则”。刑事诉讼中“上诉不加刑原则”的确立使被告人能够毫不顾虑地行使上诉权,保证被告人的诉讼地位不会由于上诉而更加恶化。因此仅适用于刑事被告人,赋予被告人受特殊保护的地位。这是“上诉不加刑原则”与民事上诉“禁止不利益变更原则”的最大区别之处。民事上诉“禁止不利益变更原则”适用于任何一方当事人单独提起上诉的情形,并没有赋予哪一方当事人额外的特权,正是体现了民事诉讼当事人平等原则的要求。
4、实事求是、有错必纠必须符合诉讼的客观规律。提交法院调查审理的案件事实具有不可回放性。民事诉讼虽然以追求客观真实为最高理想,但需要在法律提供的诉讼框架下进行,遵守有关审级与审限的规定,受制于当事人的处分权,以实现法律上的真实。当事人选择放弃自己的诉讼权利从而处分自己的实体权利,是其行使处分权的结果。因此,不应在诉讼程序之外去考察所谓的事实与错误,无视当事人对自己权利的处分而去谈对单方上诉人责任加重的问题。
(四)我国民事上诉中确立该原则的必要性和可行性
1、我国传统的民事诉讼体制受到前苏联民事诉讼体制与我国传统衙门式纠纷解决方式的影响颇深,职权主义色彩极为浓厚。在整个诉讼过程中,作为解决纠纷的第三方即法院始终起着主导作用。法官不仅决定案件的受理、审理的进行,而且可以依职权主动调查取证,认定事实,追加无独立请求权的第三人参加诉讼;当事人双方则仅是把纠纷提交法院审理,之后就消极地等候法院的审理与裁判。当然,这种诉讼体制是与我国当时的计划经济体制相适应而存在的,也发挥过一定的作用。在计划经济体制下,所有的生产资料与生活资料都集中由国家统一配置,经济关系主要存在于个体与国家之间,个人之间基本仅停留于简单的财产关系,私权观念极为淡薄,甚至还因其带有资本主义私有制的色彩而受到猛烈批判。审判者的审判权基本不受约束,当事人在诉讼中的处分权受到了极大的限制。在这种诉讼模式下,上诉法院不受上诉声明之约束进行全面审查应是当然之理。我国《民事诉讼法(试行)》第149条即规定:“第二审人民法院必须全面审查第一审法院认定的事实和适用的法律,不受上诉范围的限制。”
随着经济体制改革的深化,经济主体的权利意识在不断加强,在诉讼程序中的权利意识与主体意识也在逐渐加强。民事诉讼双方当事人不再只是停留于消极地等候法院判决,而是积极地利用诉讼程序相互对抗以实现自己利益最大程度的受到保护,尽量排除法院对自己权利的干涉。这客观上要求法院保持消极听讼、居中裁判的地位,由当事人本身来主导诉讼程序的当事人主义诉讼模式。在这种模式下,当事人的主体权利受到尊重,法院的审判权必须受到当事人处分权的限制,尊重当事人对自己实体权利与诉讼权利的处分。民事诉讼制度作为私权纠纷解决机制,只能在当事人提请法院审理的范围内才能行使审判权,即“不告不理原则”之要求。如民事诉讼程序由当事人起诉行为发起;对于当事人未向法院寻求诉讼程序保护的事项,法院原则上不得依职权主动调查审理,更不得因此而干涉当事人的私权,减损当事人的利益。这也是对“禁止不利益变更原则”的要求。
2、我国民事诉讼中的第二审程序具有相对独立性。与民事诉讼第一审程序必须由当事人行使起诉权才能启动相类似,第二审程序须以第一审判决尚未发生法律效力为前提。如果当事人不行使上诉权,原判决即使确有错误,上一级法院也不能主动启动第二审程序进行审理,更谈不上发挥其“续审”的作用,行使其审判监督的职能。可见,第二审程序同样遵循“不告不理原则”,具有相对独立性。当然,在这种情形下,是否启动再审程序则应另当别论。
3、考察我国民事诉讼制度相关立法现状,主要是通过以下规定来对民事上诉的审查范围与裁判范围进行规制的。我国《民事诉讼法》第151条规定:“第二审人民法院应对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”为了对这一规定的内容予以明确,并对适用这一规范的例外情形加以规定,最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第180条规定:“第二审人民法院依照民事诉讼法第一百五十一条的规定,对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查时,如果发现在上诉请求以外原判确有错误的,也应予以纠正。”《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第35条规定:“第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行,当事人没有提出请求的,不予审查,但判决违反法律禁止性规定,侵害社会公共利益或他人利益的除外。”综合上述三条规定,可以对我国民事上诉的审查范围与裁判范围进行如下理解,即第二审案件的审理应当围绕当事人的上诉请求进行,当事人没有提出请求的,不予审查,但如上诉法院在审理中发现上诉请求没有涉及的原判有错误时,应依法予以纠正,可不受上诉范围的限制。[16]
有些学者据此认为,我国民事上诉制度已对“禁止不利益变更原则”有所体现。笔者认为,相较于《民事诉讼法(试行)》第149条“全面审查”之规定,《民事诉讼法》及其相关的司法解释在对上诉范围进行限制的规定方面已有显著的进步,初步确立了“以有限审查为原则,全面审查为例外”的上诉审查模式。然而,这三条相关规定无一例外地采用“授权性”立法模式,而非“限权性”立法模式,职权主义的色彩仍较为浓厚,难以实现以“禁止不利益变更原则”约束审判权,保障诉讼当事人处分权的价值追求,使得这一规定只是停留于抽象的原则性规定上,没有实质约束的作用。另外,依最高人民法院的司法解释,上诉法院在一定条件下可突破上诉请求的范围进行审理。这就存在两个问题:(1)上诉法院发现上诉请求以外原审判决确有错误,一定是在审理上诉请求事项时发现的,即这种发现并不是在直接审理该未上诉请求时发现的,即使不是直接审理时发现的,这种发现的合理性、公正性就值得怀疑了。(2)作为未请求的范围,既然不是直接审理的对象,那么如何保证当事人双方对上诉请求所涉及的事实问题和法律问题进行攻击和防御呢?在没有经过当事人之间的辩论情况下就根据自己的发现作出原判决有错误的结论,并予以纠正是否符合程序公正?[17] 可见,我国民事诉讼制度的相关规定仅对上诉审查范围进行要求,而未能对判决结果明确“禁止不利益变更原则”,配套的制度建设也极为缺乏。因此,还不能说在我国民事诉讼制度中已对此原则有所规定。



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深圳市市场监督管理局关于印发深圳市卓越绩效管理示范基地实施办法的通知

广东省深圳市市场监督管理局


深圳市市场监督管理局关于印发深圳市卓越绩效管理示范基地实施办法的通知

深市监规〔2012〕8号


各有关单位:

  为促进卓越绩效管理在我市各行业的学习、分享、应用和交流,加快创造深圳质量打造质量强市,我局制定了《深圳市卓越绩效管理示范基地实施办法》,现予印发,请遵照执行。



深圳市市场监督管理局

二○一二年八月十日



深圳市卓越绩效管理示范基地实施办法


第一章 总 则

  第一条 为促进卓越绩效管理在深圳市各行业的学习、分享、应用和交流,加快创造深圳质量打造质量强市,依据国务院《质量发展纲要》、深圳市《深圳市市长质量奖管理办法》、《关于开展质量强市活动的实施意见》,特制定本办法。

  第二条 本办法适用于深圳市卓越绩效管理示范基地的认定和组织管理。

  本办法所称“卓越绩效管理示范基地”(以下简称基地),是指在有效实施卓越绩效模式并取得显著成效,具有行业示范带动作用的深圳企业或组织建立的,提供公益性管理输出服务的质量科技服务载体。

  第三条 基地建设实行“政府引导、企业自主、专业评价、择优扶强”方针,以企业或组织自愿履行社会责任为原则,不增加企业或组织负担,不收取任何费用。

  深圳市市长质量奖评定委员会秘书处(设在深圳市市场监督管理局,以下简称秘书处)负责基地建设的组织协调和资格认定,会同有关部门加强业务指导,委托相关中介机构开展评价与服务工作。基地日常运作由所在单位负责。

  第四条 基地主要功能为提供卓越绩效模式等先进质量系统、方法和技术的参观考察、学习交流、专题授课、现场实训等服务。

  第五条 对认定的基地,按照相关政策在人才培养、宣传推广、公共服务平台认定等方面给予扶持。

  第六条 经认定的基地资格有效期一般为3年,期满后重新认定。确因工作需要的,由秘书处批准续延3年。

第二章 申 报
  第七条 基地认定每年集中进行,以深圳市战略产业、现代服务业的龙头企业以及医疗卫生、教育、公共服务领域的优秀组织为重点,统筹规划,合理布局,注重实效。

  第八条 申报基地应符合以下资质条件:

  (一)持续应用卓越绩效模式并在某些方面达到业界领先水平,获得区级以上政府质量奖荣誉;

  (二)组织文化先进,管理系统完善,经营绩效领先或社会贡献突出,获得主管部门或行业协会推荐;

  (三)配套建立了管理制度和教学设施,基地内的建设、管理和服务工作能够有效开展。

  第九条 申报须提交以下书面材料一式两份:

  (一)《深圳市卓越绩效管理示范基地申报表》;

  (二)基地建设规划和功能说明;

  (三)相关荣誉证书或证明材料复印件。

第三章 认 定

  第十条 基地认定实行自愿申报、专家审查、政府审核、认定挂牌程序,根据实际可采取形式审查或现场审查方式。

  第十一条 形式审查内容为申报材料的符合性、适用性。现场评审包括教学体系和卓越绩效管理实绩两个方面,其中,教学体系指组织架构、管理制度、教学资源、课程计划等;卓越绩效管理实绩指对应卓越绩效准则七个模块展开情况的总体评价。

  第十二条 认定按照以下程序进行:

  (一)每年秘书处在相关媒体上公布基地认定通告,申请单位在规定时限内提交申报材料;

  (二)秘书长组织专家进行审查,出具评价意见;

  (三)秘书处会同有关部门进行审核,确定认定名单;

  (四)秘书处在相关媒体上公布名单。

  第十三条 对认定的基地,以秘书处名义授予“深圳市卓越绩效管理示范基地”牌匾,按设定目标开展工作。

第四章 管理与实施
  第十四条 秘书处统筹管理基地建设工作,其主要职责是:

  (一)制订全市基地建设发展的总体规划并组织实施;

  (二)会同行业主管部门指导、检查基地的发展方向、管理运作,加强基地宣传,推广经验成果,实施定期评估;

  (三)组织外部单位参加基地的学习和培训活动;

  (四)对贡献突出的基地,推荐申报国家和省级基地;

  (五)组织专家和中介机构为基地提供技术指导。

  第十五条 基地开展工作应达到以下要求:

  (一)重点围绕卓越绩效模式在本行业本领域应用的文化理念、实践方法、经验成效等安排教学计划;

  (二)充分利用自身软硬件优势,设置和开放相关教学、展示和体验场所,并做好日常维护;

  (三)指定专人负责教学与外部联络,积极认真开展教育培训活动;

  (四)每年可提供不少于6批次公益性教学或接访服务;

  (五)每年年末向秘书处提交年度工作情况报告。

  第十六条 基地所在单位及所属人员的知识产权、商业秘密受法律保护。进入基地的单位和人员应严格遵守其规章制度,尊重其文化,保护其财物,不得影响正常工作与生产;因个人原因造成基地所在单位损失的依法承担法律责任。

  第十七条 基地运行经费由所在企业或组织承担,市市场监督管理局可按照相关政策规定给予补贴。

  第十八条 秘书处每年末组织对基地运行情况进行评估。

  第十九条 对运行有序、服务优良、社会效应突出的基地给予通报表扬。

  第二十条 对不再适合承担基地责任或未能达到相关要求的,秘书处取消其基地称号,收回牌匾。

第五章 附 则
  第二十一条 本办法由深圳市市场监督管理局负责解释。

  第二十二条 本办法自公布之日起施行,有效期5年。



关于印发《全科医生规范化培养标准(试行)》的通知

卫生部 教育部


关于印发《全科医生规范化培养标准(试行)》的通知



各省、自治区、直辖市卫生厅局、教育厅局,新疆生产建设兵团卫生局、教育局,卫生部直属有关单位,教育部直属有关高校:

  为贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号),规范并加快全科医生培养,卫生部、教育部组织制定了《全科医生规范化培养标准(试行)》,现印发你们,请结合实际贯彻执行。为做好标准的实施工作,提出以下要求:

  一、各省级卫生、教育行政部门应当结合本地区全科医学人才培养需求和培养能力,科学编制本省(区、市)年度全科医生规范化培养计划和中长期培养规划,并于每年10月底前将下一年度培养计划报卫生部和教育部备案。

  二、各省级卫生、教育行政部门应当主动协调有关部门,落实培养经费、培训期间人员管理等保障政策,加强全科医生培养能力建设,确保培养工作顺利实施。

  三、各省级卫生、教育行政部门和有关培养单位,应当建立和完善包括招录、培养、管理、考核、学位授予等环节的全科医生培养制度,强化培养过程管理,确保培养质量。



2012年7月2日



  附件:全科医生规范化培养标准(试行).doc

http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohkjjys/s7937/201207/55508.htm



全科医生规范化培养标准(试行)

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》等文件要求,为做好全科医生规范化培养工作,制定本培养标准。
一、培养目标
为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质,掌握专业知识和技能,能独立开展工作,以人为中心、以维护和促进健康为目标,向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。
二、培养年限和方式
全科医生规范化培养年限为3年(实际培训时间不少于33个月)。因特殊情况不能按期完成培训任务者,允许申请延长培养年限。
全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主,以住院医师的身份在国家认定的全科医生规范化培养基地的各相关临床科室和基层实践基地进行轮转培训,具体培养安排见表1。
(一)临床科室轮转培训
全科住院医师参加临床培养基地中主要临床科室的诊疗工作,接受临床基本技能训练,同时学习相关专业理论知识。总计培训时间为27个月。轮转期间,内科和神经内科病种及其例数的要求主要在病房完成,不足部分在门诊补充,内科安排病房时间应当不少于8个月,管理床位数不少于5张;神经内科安排病房时间应当不少于1个月,管理床位数不少于3张;儿科轮转可安排在门诊或病房完成;其他科室轮转可安排在门诊完成;部分科室(如康复科、中医科)轮转可在基层实践基地完成;少见病种、地方病、传染病及季节性较强的病种,可采用病例分析、讲座等形式进行学习。临床科室轮转期间每周应当安排不少于半天时间学习相关学科知识。对于轮转时间较长的内科等科室,可结合实际情况分段进行安排,以促进学员的消化和理解。
(二)基层实践培训
主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成,全科住院医师接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。总计培训时间为6个月,具体时间安排可根据实际情况集中或与临床科室轮转部分穿插进行。

表1 培养方式及时间分配表
培养方式 具体科室 时间分配(月)
临床科室轮转培训
(合计27个月) 内科 12
神经内科 2
儿科 2
外科 2
妇产科 1
急诊医学科 3.5
皮肤科 0.5
眼科 0.5
耳鼻咽喉科 0.5
传染科 0.5
精神科 1
康复医学科 0.5
中医科 0.5
选修科室 0.5
基层实践培训
(合计6个月) 基层实践基地 6
注:各培养基地根据本标准要求制定轮转计划。
三、培养内容和要求
全科医生规范化培养内容包括理论培训、临床技能培训和基层医疗卫生实践。理论培训内容以临床实际需要为重点,主要包括:①医学伦理与医患沟通;②有关法律、法规(具体见附表有关医疗卫生法律法规推荐目录);③临床科研设计与方法;④临床专业相关理论;⑤全科医学、社区卫生服务和公共卫生。时间安排可集中或分散在3年培养过程中完成。可采用集中面授、远程教学、临床医学系列讲座、专题讲座、临床案例讨论、读书报告会等多种形式进行。理论和临床技能培训内容详见各科室轮转具体要求。
(一)内科(12个月)
1.轮转目的
(1)通过内科培训,系统学习内科常见病、多发病的基础理论和基本知识,掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能及心电图检查等必要的诊疗技术;培养缜密的临床思维;掌握内科常见疾病的诊断、治疗,急危重症的处理原则及转诊指征,以及专科治疗后的社区照顾与随访。
(2)内科学习结束时,全科住院医师应具有正确评估及处理内科常见疾病的能力,识别疾病的不稳定状态及高危状态,并能给予正确的急救与转诊。
2.基本要求
(1)症状学
掌握以下常见症状的诊断、鉴别诊断和处理原则:发热、头痛、胸痛、心悸、腹痛、头晕、晕厥、意识障碍、咳嗽、咯血、黄疸、呕吐、腹泻、便秘、血尿、蛋白尿、呕血与便血、水肿(浆膜腔积液)、贫血、关节痛、淋巴结肿大、消瘦、肥胖。
(2)主要疾病
1)心血管系统疾病
①高血压病
掌握:正常血压值,高血压的诊断标准、分型,高血压的分级及危险分层,原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断,高血压的急、慢性并发症,老年高血压的临床特点,高血压的非药物治疗和药物治疗,高血压急症的治疗原则,高血压一、二、三级预防原则,高血压患者健康管理服务规范。
熟悉:高血压药物治疗进展。
了解:高血压流行趋势及发病机制。
②冠心病
掌握:冠心病的诊断,心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断、缓解期的治疗、急性期的处理及转诊指征,心肌梗死的诊断依据、心电图特征、与其他疾病的鉴别诊断、处理原则与院前急诊处理、转诊指征及注意事项,介入治疗后病人的社区照顾与随访,冠心病一、二、三级预防原则及康复措施。
熟悉:心肌梗死恢复期、维持期的康复治疗。
了解:缺血性心脏病的临床分型;冠心病介入治疗与外科治疗的方法和适应证。
③慢性心力衰竭
掌握:心力衰竭的定义、分型、临床表现、诊断与鉴别诊断、心功能分级,急性心力衰竭的急救与转诊,常用药物的作用机制、适应证、禁忌证,药物过量的临床表现与处理原则,心力衰竭的预防原则及康复。
熟悉:慢性心力衰竭的病因、诱发因素。
④心律失常
掌握:常见心律失常的临床表现及心电图诊断,低危心律失常的诊断和处理,高危心律失常的识别、急诊处理及转诊、介入治疗后病人的社区照顾与随访。
熟悉:抗心律失常药物的分类、作用特点和临床应用。
了解:常见心律失常的病因、血流动力学改变,永久性心脏起搏器植入术的适应证及术后的注意事项,心律失常介入治疗的适应证和禁忌证。
2)呼吸系统疾病
①上呼吸道感染
掌握:上呼吸道感染的临床表现、诊断、用药原则,抗生素的合理使用原则。
熟悉:上呼吸道症状的鉴别诊断。
了解:上呼吸道感染常见并发症的预防与处理。
②支气管哮喘
掌握:支气管哮喘的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则,重症哮喘的诱因及临床表现、急救原则、缓解期社区防治。
熟悉:支气管哮喘的病因、流行病学特点。
了解:支气管哮喘的发病机制,峰流速仪和呼吸机的使用。
③慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
掌握:慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病的病因、临床表现、分型、诊断与鉴别诊断,急性发作期及慢性迁延期的治疗,三级预防措施与康复。
熟悉:慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病的发病机制、流行病学特点,社区预防管理及家庭氧疗方法。
④肺炎
掌握:肺炎的病因、临床表现与诊断,常见肺炎的鉴别和治疗原则,抗生素的合理使用原则。
熟悉:急性并发症的临床表现及处理原则。
⑤ 睡眠呼吸暂停低通气综合征
掌握:睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准、分型、常见病因、临床表现及并发症。
熟悉:睡眠呼吸监测(多导睡眠图),睡眠呼吸暂停低通气综合征的防治原则,无创正压通气治疗机的操作和使用。
了解:睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病机制。
⑥急性肺梗死
掌握:急性肺梗死的临床表现、诊断与鉴别诊断、急诊处理原则。
熟悉:急性肺梗死的防治原则。
了解:急性肺梗死的发病机制。
3)消化系统疾病
①急、慢性胃炎
掌握:急、慢性胃炎的分型及临床表现、鉴别诊断和常用治疗方法。
②消化性溃疡
掌握:消化性溃疡的临床表现、诊断及鉴别诊断、药物治疗,并发消化道大出血的急诊处理及转诊措施。
熟悉:消化性溃疡的发病机制、并发症及处理,溃疡病的手术治疗指征。
了解:各项辅助检查的临床意义及检查前的准备。
③急、慢性腹泻
掌握:急、慢性腹泻的常见病因及鉴别诊断、常规治疗、特殊性治疗和预防原则。
熟悉:感染和非感染性肠道疾病的鉴别诊断,肠道传染病报告程序及消毒处理措施。
了解:结肠镜检、钡灌肠的适应证及检查前的准备工作。
④胃食管反流病
掌握:胃食管反流病的临床表现及处理原则。
熟悉:胃食管反流病的发病机制与并发症。
⑤肝硬化
掌握:肝硬化的病因、肝功能代偿期与失代偿期的临床表现、肝性脑病的诱因及预防。
熟悉:肝硬化的发病机制、辅助检查的临床意义、治疗要点。
4)泌尿系统疾病
①泌尿系统感染
掌握:急、慢性泌尿系统感染的诱因、临床表现、鉴别诊断、常规治疗及预防措施。
②肾小球病
掌握:急、慢性肾小球肾炎临床特点、诊断与鉴别诊断,治疗和预防原则。
熟悉:肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和抗凝剂的应用,急、慢性肾炎并发症的处理,继发性肾小球疾病(糖尿病肾病、高血压肾小动脉性肾硬化)的诊断与处理原则。
③慢性肾功能不全
掌握:慢性肾功能不全的诊断、治疗原则、预防及早期筛查。
熟悉:非透析疗法,腹膜透析的适应证及实施步骤。
了解:血液透析的适应证。
5)内分泌及代谢系统疾病
①糖尿病
掌握:糖尿病的分型与诊断标准、药物治疗、非药物疗法,低血糖、酮症酸中毒、高血糖高渗状态诱发因素、诊断及救治措施、转诊指征,糖尿病患者健康管理服务规范。
熟悉:糖尿病慢性并发症及处理原则。
了解:糖尿病流行趋势及发病机制。
②血脂异常和脂蛋白异常血症
掌握:脂蛋白异常血症的分类,血脂异常的各项实验室检查标准,药物与非药物治疗方法 。
熟悉:血脂异常治疗进展。
了解:血脂、脂蛋白、载脂蛋白及其代谢。
③痛风
掌握:痛风的临床表现、诊断与鉴别诊断、防治原则。
了解:痛风的病因、发病机制、分类。
④甲状腺功能亢进(Graves病)
掌握:甲状腺功能亢进的临床表现、诊断与鉴别诊断、药物治疗,甲状腺危象诱因及临床表现。
熟悉:甲状腺功能亢进的实验室检查。
了解:甲状腺功能亢进的病因学、分类、放射性碘治疗、手术治疗的适应证、禁忌证及副作用。
⑤甲状腺功能减退
熟悉:甲状腺功能减退的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理原则。
了解:甲状腺功能减退的发病机制与并发症。
6)风湿性疾病
①系统性红斑狼疮
掌握:系统性红斑狼疮的临床表现、诊断与鉴别诊断。
熟悉:系统性红斑狼疮的免疫学检查指标、疾病活动度的判定、药物治疗及其预后。
了解:系统性红斑狼疮的病因、发病机制、诱发因素。
②类风湿关节炎
掌握:类风湿关节炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、康复。
熟悉:类风湿关节炎的实验室和辅助检查、治疗方法。
了解:类风湿关节炎的病因、发病机制。
7)血液系统疾病
①贫血
掌握:缺铁性贫血、再生障碍性贫血、营养不良性贫血的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防和筛查方法。
了解:溶血性贫血的实验室检查。
②出血性疾病
掌握:过敏性紫癜与血小板减少性紫癜的病因、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
③急、慢性白血病
熟悉:急、慢性白血病的临床表现。
了解:急、慢性白血病的实验室检查、诊断、药物治疗原则。
8)老年疾病与老年问题
掌握:常见老年疾病与老年问题的诊治(骨质疏松、跌倒、前列腺增生、痴呆、尿失禁、便秘等),老年人患病的特点,老年人合理用药的原则。
了解:老龄化社会的标准,老年人药物代谢特点(包括药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄特点、药物耐受性、组织感受性、药物间的相互作用、药物与疾病相互作用等),老年人心理与沟通。
9)各系统常见肿瘤
掌握:各系统常见肿瘤的临床表现与早期诊断方法。
熟悉:各系统常见肿瘤的实验室和辅助检查、治疗原则、康复。
了解:各系统常见肿瘤的病因、发病机制。
10)地方病
熟悉:当地常见地方病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、监测和防治措施。
内科轮转期间学习病种及其例数要求,见表2。
表2 内科学习病种和例数要求
病 种 最低例数
心血管系统疾病
① 高血压 10
② 冠心病 5
③ 充血性心力衰竭 5
④ 常见心律失常(包括窦性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、
心房扑动、 心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动、心室颤动、窦性心动过缓、房室传导阻滞) 15
呼吸系统疾病
① 呼吸道感染 5
② 支气管哮喘 5
③ 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 5
④ 肺炎 5
⑤ 睡眠呼吸暂停低通气综合征 2
⑥ 急性肺梗死 2
消化系统疾病
① 急、慢性胃炎 5
② 消化性溃疡 5
③ 急、慢性腹泻 2
④ 胃食管反流病 2
⑤ 肝硬化 2
泌尿系统疾病
① 泌尿系统感染 10
② 肾小球肾病 10
③ 慢性肾功能不全 5
内分泌及代谢系统疾病
①糖尿病 10
②血脂异常和脂蛋白异常血症 5
③痛风 2
④甲状腺功能亢进(Graves病) 2
风湿性疾病
① 系统性红斑狼疮 2
② 类风湿关节炎 2
续表
病 种 最低例数
血液系统疾病
① 贫血(包括缺铁性贫血、再生障碍性贫血、营养不良性贫血) 5
② 出血性疾病 2
③ 急、慢性白血病 不做具体要求
老年疾病与老年问题(包括骨质疏松、跌倒、前列腺增生、痴呆、尿失禁、便秘等) 5
各系统常见肿瘤 5
地方病 根据各地要求

(3)基本技能要求:见表3。
表3 内科基本技能要求
操 作 技 术 名 称 最低例数
掌握:
系统查体和物理诊断 10
吸痰术 10
胸部X线读片 10
心电图机操作,书写心电图诊断报告(包括左、右心室肥大,心房肥大,
左右束支传导阻滞,房室传导阻滞,心肌梗死及各种常见心律失常) 30
直肠指诊检查技术 2
临床常用检验正常值及临床意义 50
熟悉: 不做具体要求
胸腔、腹腔及骨髓穿刺技术
输液的操作方法、步骤以及注意事项
导尿术的适应证、操作方法及注意事项
灌肠法的适应证、操作方法及注意事项
各种注射操作方法、适应证及注意事项
标本(粪便、尿、痰、血液标本)采集方法、步骤
了解: 不做具体要求
动态心电图,动态血压测定,心电图运动试验,超声心动图、颈动脉超声的
应用范围

支气管镜的适应证、禁忌证、并发症及病人检查的准备
肺功能测定方法
CT检查的适应证、禁忌证
磁共振检查的适应证、禁忌证
胃镜、结肠镜、胃液分析、十二指肠液分析及消化道X线检查的适应
症、禁忌证、并发症

超声和核医学检查的适应证、禁忌证
三腔两囊管插管术的适应证、禁忌证、操作方法
骨髓穿刺的适应证、禁忌证及操作方法;输血的适应证


(二)神经内科(2个月)
1.轮转目的
通过神经内科培训,系统学习神经内科常见疾病的基础理论和基本知识,掌握病史采集、体格检查、病历书写等临床技能;了解CT、MRI等必要的诊疗技术;培养正确的临床思维;掌握神经内科常见疾病的诊断和处理。
2.基本要求
(1)症状学
掌握以下常见症状的诊断、鉴别诊断和处理原则:意识障碍、认知障碍、构音障碍、眼球运动障碍、面肌瘫痪、听觉障碍、眩晕、头痛、晕厥、癫痫发作、感觉障碍、瘫痪、肌肉萎缩、步态异常、不自主运动、共济失调、尿便障碍。
(2)主要疾病
1)短暂性脑缺血发作
掌握:短暂性脑缺血发作的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则,院前急诊处理及转诊指征。
熟悉:短暂性脑缺血发作的治疗进展、血管介入治疗。
了解:短暂性脑缺血发作的病因及发病机制。
2)动脉粥样硬化性脑血栓形成
掌握:动脉粥样硬化性脑血栓形成的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断,院前急诊处理及转诊指征,缓解期的治疗,针对可干预的危险因素的二、三级预防原则,康复指征。
熟悉:急性期的处理原则。
了解:动脉粥样硬化性脑血栓形成的病因、发病机制。
3)脑栓塞
掌握:脑栓塞的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断,院前急诊处理及转诊指征,缓解期的治疗,针对可干预的危险因素的二、三级预防原则,康复指征。
熟悉:脑栓塞的病因及发病机制。
4)腔隙性脑梗死
掌握:腔隙性脑梗死的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
熟悉:腔隙性脑梗死的常见综合征。
了解:腔隙性脑梗死的病因及发病机制。
5)脑出血
掌握:脑出血的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断,院前急诊处理及转诊指征,急性期不同的处理原则,康复指征。
熟悉:脑出血的病因。
了解:脑出血的发病机制、病理。
6)蛛网膜下腔出血
掌握:蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断,院前急诊处理及转诊指征,治疗原则,康复指征。
熟悉:急性期的处理。
了解:蛛网膜下腔出血的病因、发病机制、病理。
7)高血压脑病
掌握:高血压脑病的定义、临床表现、诊断与鉴别诊断,院前急诊处理及转诊指征,治疗原则和处理方法,恢复期的预防,康复指征。
了解:高血压脑病的病因。
8)其他疾病:如血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病、面神经麻痹、偏头痛、脑肿瘤、脑膜炎等。
熟悉:上述疾病的诊断要点、治疗方法及康复措施。
了解:上述疾病的病因、发病机制。
神经内科轮转期间学习病种及其例数要求,见表4。
表4 神经内科学习病种和例数要求
病 种 最低例数
短暂性脑缺血发作 3
动脉粥样硬化性脑血栓形成 3
脑栓塞 3
腔隙性脑梗死 3
脑出血 3
蛛网膜下腔出血 2
高血压脑病 2
其他疾病(如血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病、面神经麻痹、偏头痛、
三叉神经痛、重症肌无力、癫痫、多发性硬化症、脑肿瘤、脑膜炎等) 不做具体要求

(3)基本技能要求:见表5。
表5 神经内科基本技能要求
操作技术名称 最低例数
掌握:
体格检查 5
头颅CT阅片 5
了解: 不做具体要求
头颅MRI阅片
腰椎穿刺

(三)儿科 (2个月)
1.轮转目的
通过儿科培训,学习儿科常见疾病的基础理论和基本知识,掌握儿科病史采集和体格检查的特殊性,小儿用药特点、药物剂量的计算方法以及正确配奶的方法,小儿生长发育指标的正常值和测量方法,儿科常见疾病的诊断和处理原则;了解儿童生长发育规律和影响因素。
2. 基本要求
(1)症状学
掌握以下常见症状的诊断、鉴别诊断和处理原则:小儿发热、咳嗽、气促、喘息、呕吐、肥胖、婴儿哭闹、青紫、头痛、小儿高血压、腹痛、肝脾肿大、腹部肿块、便血、血尿、智力运动发育落后。
(2)小儿生长发育与主要疾病
1)小儿生长发育与评估
掌握:体重、身长、头围、前囟、牙齿、体格发育指标的正常值测量以及计算方法。
熟悉:小儿神经、精神发育的规律。
了解:小儿生长发育的规律、临床意义及影响生长发育的因素。
2)新生儿常见疾病
①新生儿窒息
掌握:Apgar评分法,新生儿窒息的复苏以及转诊指征。
熟悉:新生儿窒息的临床表现(青紫窒息、苍白窒息)及诊断。
了解:新生儿窒息的病因、并发症及后遗症。
②新生儿肺炎
掌握:新生儿肺炎的预防措施及转诊原则。
熟悉:新生儿肺炎的临床表现及诊断。
了解:新生儿肺炎的病因及治疗原则。
③新生儿黄疸
掌握:新生儿黄疸的分类诊断及鉴别诊断。
熟悉:新生儿生理性黄疸的发展过程。
了解:新生儿时期胆红素代谢的特点,高胆红素血症、胆红素脑病的临床表现、危害性及防治方法。
④新生儿败血症
熟悉:新生儿败血症的诊断与防治原则。
了解:新生儿败血症的病因。
⑤新生儿出血症
了解:新生儿出血症的病因及发病机制。
3)营养性疾病
①营养不良
掌握:营养不良的临床表现、诊断、治疗原则与预防措施。
熟悉:营养不良的病因、病理生理。
②单纯性肥胖症
掌握:单纯性肥胖症的临床表现、诊断、防治措施。
了解:单纯性肥胖症的定义、病因及病理生理。
③小儿贫血
掌握:WHO关于贫血的诊断与鉴别诊断、治疗及预防原则。
熟悉:营养性缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫血的病因、发病机制及临床表现。
了解:小儿铁代谢及小儿叶酸、维生素B12代谢的特点。
④佝偻病及婴儿手足搐搦症
掌握:佝偻病及婴儿手足搐搦症的临床表现、各期的诊断、治疗及预防原则。
熟悉:佝偻病及婴儿手足搐搦症的病因及发病机制。
了解:维生素D的主要生理功能,维生素D过量或中毒的临床表现、防治措施。
4)各系统疾病
①呼吸道疾病(包括上呼吸道感染、哮喘、喉炎、肺炎)
掌握:呼吸道疾病的诊断、处理原则及转诊指征。
熟悉:呼吸道疾病的临床特点。
②小儿腹泻
掌握:小儿腹泻的临床表现、诊断要点及治疗原则(包括液体治疗)。
熟悉:小儿腹泻的病因、发病机制及鉴别诊断。
③小儿腹痛
熟悉:小儿腹痛的病因、检查方法、鉴别诊断、内外科处理原则及转诊指征。
④小儿惊厥、癫痫
掌握:高热惊厥的诊断与鉴别诊断、急救措施和预防原则;癫痫的治疗原则,常用抗癫痫药的使用方法。
熟悉:高热惊厥的临床表现;各型癫痫的诊断要点。
了解:高热惊厥的病因、发病机制;癫痫的病因、临床分型及各型特点,癫痫持续状态的定义、危害性及治疗原则。
⑤急性肾炎及肾病综合征
掌握:急性肾炎和肾病综合征的诊断要点和转诊指征。
熟悉:急性肾炎和肾病综合征的病因及发病机制。
了解:急性肾炎重症病例(高血压脑病及急性肾衰竭)、慢性肾炎急性发作及泌尿系统感染的诊断要点与鉴别。
⑥先天性心脏病
熟悉:小儿各年龄段心界、心率和血压的正常值,先天性心脏病的临床分类及特点。
了解:小儿循环系统解剖生理特点,房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征的临床表现、诊断要点及转诊原则。
⑦病毒性心肌炎
熟悉:病毒性心肌炎的临床表现、诊断要点及转诊原则。
了解:病毒性心肌炎的发病机制及预防原则。
⑧小儿糖尿病
掌握:小儿糖尿病的诊断、治疗原则与日常管理。
熟悉:小儿糖尿病实验室检查,酮症酸中毒的早期发现和紧急处理。
了解:小儿糖尿病的发病特点。
⑨小儿急性白血病
掌握:小儿急性白血病的常见临床表现。
熟悉:小儿急性白血病的诊断方法。
了解:小儿急性白血病的治疗原则。
5)小儿常见急性传染病(包括脊髓灰质炎、麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎、猩红热、手足口病等)
掌握:小儿常见急性传染病的临床表现及诊断要点。
熟悉:鉴别诊断、防治原则及常见并发症。
了解:小儿常见急性传染病病因、流行病学特点、监测与报告及随诊要求。
儿科轮转期间学习病种及其例数要求,见表6。
表6 儿科学习病种和例数要求
病 种 最低例数
新生儿常见疾病
①新生儿窒息 2
②新生儿肺炎 2
③新生儿黄疸 2
④新生儿败血症 不做具体要求
⑤新生儿出血症 不做具体要求
营养性疾病
①营养不良 2
②单纯性肥胖症 2
③小儿贫血 2
④佝偻病及婴儿手足搐搦症 2


续表
病 种 最低例数
各系统疾病
①吸道疾病(包括上呼吸道感染、哮喘、喉炎、肺炎) 5
②小儿腹泻 5
③小儿腹痛 不做具体要求
④小儿惊厥、癫痫 2
⑤急性肾炎及肾病综合征 2
⑥先天性心脏病 不做具体要求
⑦病毒性心肌炎 不做具体要求
⑧小儿糖尿病 1
⑨小儿急性白血病 1
小儿常见急性传染病(包括脊髓灰质炎、麻疹、水痘、风疹、流行性腮
腺炎、猩红热、手足口病等) 5

(3)基本技能要求:见表7。
表7 儿科基本技能要求
操作技术名称 最低例数
掌握:
小儿生长发育与评估 10
小儿查体方法 5
婴儿配奶方法 5
小儿用药特点、药物剂量计算方法 5
了解: 不做具体要求
小儿股静脉穿刺、头皮静脉穿刺、肌肉注射、皮下皮内注射、
儿童心肺复苏等

(四)外科 (2个月)
1.轮转目的
(1)通过外科培训,学习外科(主要为普通外科及骨科)常见疾病的基础理论和基本知识,掌握病史采集、体格检查等临床技能及清创缝合、引流、换药、拆线等必要的诊疗技术;建立正确的临床思维;掌握社区外科常见疾病的诊断和处理原则。
(2)外科学习结束时,全科住院医师应具有正确评估及处理外科常见疾病的能力,掌握危重症患者的识别及转诊指征,并能给予正确的急救与处理。
2.基本要求
(1)症状学
掌握以下常见症状的诊断与鉴别诊断、处理原则:体表肿物、颈部肿物、乳腺肿物、腹部肿块、腹痛、呕血与便血、腰腿痛和颈肩痛。
(2)主要疾病
1)外科感染
掌握:常见软组织感染的病因、临床表现、防治原则,抗生素的合理应用。
熟悉:常见软组织感染的概念和转归,败血症、脓血症、破伤风、局部化脓感染的临床表现、防治原则和转诊指征。
了解:气性坏疽的临床表现和转诊原则。
2)水、电解质和酸碱平衡失调
熟悉:水、电解质和酸碱平衡失调的临床表现、防治原则和转诊指征。
了解:体液平衡及渗透压调节、酸碱平衡的维持。
3)颈部疾病
掌握:甲状腺肿物的诊断与鉴别诊断、治疗原则。
熟悉:颈部肿块的鉴别诊断。
4)乳房疾病
掌握:乳房检查方法;急性乳腺炎的诊断、预防和治疗;乳房脓肿的切开引流、注意事项和并发症;乳腺增生的分型、临床表现和鉴别诊断。
熟悉:乳房肿块、乳腺增生、乳头溢液的诊断;乳腺癌的临床表现、诊断方法和防治原则。
5)腹部疾病
①腹外疝
熟悉:腹外疝的诊断、鉴别诊断要点、治疗原则及转诊指征。
了解:腹外疝的临床类型。
②阑尾炎
掌握:急、慢性阑尾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则,转诊指征。
熟悉:特殊类型阑尾炎的临床特点。
了解:手术治疗的方法和并发症。
③肠梗阻
掌握:单纯性与绞窄性肠梗阻的临床特点、治疗原则。
熟悉:急性肠梗阻的病因、临床分型和治疗原则。
④溃疡病穿孔
掌握:溃疡病穿孔的临床表现、诊断与外科治疗指征。
了解:溃疡病穿孔的外科手术方法和并发症。
⑤胆囊炎、胆石症
掌握:急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆石症、胆道蛔虫症的临床表现、诊断,有关外科黄疸型疾病的鉴别诊断和治疗原则。
熟悉:胆囊炎、胆石症超声检查的诊断依据。
了解:T型管放置、护理、造影及拔管适应证;经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、经皮肝穿刺置管引流(PTCD)、内镜逆行胰胆管造影(RCP)的适应证。
⑥胰腺疾病
掌握:急、慢性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗原则。
熟悉:急、慢性胰腺炎的病理;胰腺癌和壶腹部癌的临床表现和诊断方法。
了解:慢性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗原则。
⑦胃癌、结直肠癌与肝癌
掌握:胃癌、结直肠癌与肝癌的临床表现和诊断方法。
熟悉:胃癌、结直肠癌与肝癌的处理原则和手术适应证。
6)肛门直肠疾病
掌握:肛裂、肛瘘、痔的临床表现与防治原则。
7)周围血管疾病
掌握:下肢静脉曲张的临床表现、特殊检查、防治措施、手术的适应证。
了解:血栓闭塞性脉管炎、下肢深部静脉炎、囊状淋巴瘤的诊断要点和治疗原则。
8)泌尿系结石与前列腺疾病
掌握:急性尿潴留的病因、治疗原则;泌尿系结石和前列腺炎的临床诊断和处理原则。
熟悉:泌尿系结石的病理;前列腺增生症、前列腺癌的诊断要点、治疗原则和预防。
9)腰腿痛和颈肩痛
掌握:腰腿痛和颈肩痛的临床特点、诊断、治疗和康复原则;疼痛封闭治疗的适应证、方法和注意事项。
了解:腰腿痛和颈肩痛的病因及发病机制;各关节穿刺部位和方法。
10)骨关节病与骨肿瘤
熟悉:急、慢性血源性骨髓炎的临床表现和治疗原则;退行性骨关节病的诊断与治疗。
了解:骨结核的好发部位、病理变化特点、诊断与治疗;良性与恶性骨肿瘤的临床特点、治疗、康复原则。

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